健康診断と環境測定、労働衛生をサポートする一般財団法人佐賀県産業医学協会
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      *印のある項目は必ずご入力ください。
      半角カナ・特殊文字は使用しないでください
受診希望日時* 第一希望 年  月 
第二希望 年  月 
※満員等で日時の変更をお願いする場合がございます。
 検診のスケジュールはこちらでご確認ください。
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生年月日* 年 月 
性別*  男 性    女 性
書類等送付先*
 
ご自宅  お勤め先
その他(
電話番号*
※月~金 8時~17時に連絡がとれる番号
E-mailアドレス
受診歴有無確認 当協会の健康診断を受診したことが ある ない
健診の内容 法定健診  特殊健診  生活習慣病健診
人間ドック その他(
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健康保険組合名
ご加入の
健保の健診を
お申し込みの方*
ご不明な場合は「不明」とご入力ください。
保険者番号
保険証記号
保険証番号  枝番号
オプション検査 胃内視鏡  エコーセット  腹部エコー
お支払い方法 当日支払い(現金のみ)
後日支払い(事業所へ請求書送付)
書類等送付先と同じ
送付先が異なる
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